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SOLICITUD
Retiro Activo

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I. Datos personales

¿Tiene parientes políticos expuestos públicamente?

Estado civil *

Desempeña una de las siguientes actividades.

Procurador, presidente municipal, diputado, cargos de elección pública, personal de seguridad, policía, guardia, custodio, bombero, agricultor, ganadero, perforador de pozos o minero.
Pilotos, sobrecargos, mecánico de vuelo y/o cualquier personal como miembro de tripulación, artistas, locutores, productores y/o cualquier persona que tiene que ver con el medio artístico, deportistas profesionales, personal de salud (médicos, enfermeras, camilleros, etc.)
Profesionista independiente o comerciante
Jubilado y/o pensionado
Estudiante
Ama de casa

II. Datos del empleo actual

III. Cuestionario del solicitante

Es necesario que conteste completamente el siguiente cuestionario, en caso de que alguna respuesta afirmativa especifique fechas, razones, causas y/o consecuencias.

En los últimos cinco años. ¿Ha consultado a algún médico, ha estado sujeto a algún tratamiento médico, ha estado internado en un hospital o sanatorio o padece alguna incapacidad? *
¿Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?
¿Alguno de sus abuelos, padres, tíos, hermanos, padecen o han padecido de: Diabetes, cáncer, infarto al miocardio y/o epilepsia?

¿Le ha sido diagnosticado o está bajo tratamiento de alguno de los siguientes padecimientos: Accidente vascular cerebral (trombosis, embolia o hemorragia), infarto al miocardio o insuficiencia coronaria, insuficiencia renal, cáncer o tumor, trasplantes de órganos vitales (corazón, hígado, riñones, pulmones, páncreas o médula ósea), parálisis o paraplejia, corazón, circulación o presión arterial alta, enfisema, asma o úlceras gástricas o duodenales, vesícula billar, próstata, intestinos u órganos sexuales, alcoholismo o drogadicción? *

¿Se le ha practicado alguna prueba de sangre para detectar síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o alguna enfermedad relacionada con éste?
¿Practica algún deporte, maneja motocicleta o acostumbra a viajar en avión de servicio particular?
¿Ingiere bebidas, alcoholicas, acostumbra a fumar o ha usado algún tipo de droga estupefaciente?
¿Utiliza armas de fuego, maquinaria pesada o de alto riesgo, material peligroso u otros?
¿Realiza alguna actividad relacionada con la producción, distribución o compra - venta de enervantes o estupefacientes?
¿Fuma?
¿Tiene antecedentes penales?

Preguntas sólo para mujeres

¿Ha padecido o padece alguna enfermedad o cirugía un útero, ovarios, vagina o glándulas mamarias?
¿Está embarazada, se le han aplicado cesáreas o ha tenido alguna complicación en algún embarazo?
¿Le han realizado histerectomía?

IV. Referencias personales

Referencia 1

Referencia 2

Referencia 3

V. Otros seguros

¿Está solicitando o ha solicitado un seguro de vida en esta u otra(s), compañía(s), distinto(s), a el(los) que sin costo para usted le hubiere otorgado a su empleador o sea(n) accesorio(s) a la adquisición de un producto o servicio tales como tarjetas de crédito o débito? Si la suma asegurada por tales seguros, vigente a la fecha, no excede en conjunto un millón de pesos puede omitir la respuesta.
¿Ha sido rechazado, extra primado o le han aplicado algún endoso de exclusión en alguna solicitud de seguro de vida o gastos médicos?

VI. Beneficiarios

El plan es heredable y forma parte del patrimonio familiar, ¿En caso de fallecimiento, quienes serían los beneficiarios?

Beneficiario 1

Beneficiario 2

Beneficiario 3

VII. Aportaciones al plan

Aportación domiciliada
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