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Solicitud
Retiro Activo
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I. Datos personales

Dirección

¿Tiene parientes políticos expuestos públicamente?

Estado civil *

Desempeña una de las siguientes actividades.

Procurador, presidente municipal, diputado, cargos de elección pública, personal de seguridad, policía, guardia, custodio, bombero, agricultor, ganadero, perforador de pozos o minero.
Pilotos, sobrecargos, mecánico de vuelo y/o cualquier personal como miembro de tripulación, artistas, locutores, productores y/o cualquier persona que tiene que ver con el medio artístico, deportistas profesionales, personal de salud (médicos, enfermeras, camilleros, etc.)
Profesionista independiente o comerciante
Estudiante
Ama de casa
Jubilado y/o pensionado

II. Datos del empleo actual

III. Cuestionario del solicitante

Es necesario que conteste completamente el siguiente cuestionario, en caso de que alguna respuesta afirmativa especifique fechas, razones, causas y/o consecuencias.

En los últimos cinco años. ¿Ha consultado a algún médico, ha estado sujeto a algún tratamiento médico, ha estado internado en un hospital o sanatorio o padece alguna incapacidad?
¿Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica?
¿Alguno de sus abuelos, padres, tíos, hermanos, padecen o han padecido de: Diabetes, cáncer, infarto al miocardio y/o epilepsia?

¿Le ha sido diagnosticado o está bajo tratamiento de alguno de los siguientes padecimientos: Accidente vascular cerebral (trombosis, embolia o hemorragia), infarto al miocardio o insuficiencia coronaria, insuficiencia renal, cáncer o tumor, trasplantes de órganos vitales (corazón, hígado, riñones, pulmones, páncreas o médula ósea), parálisis o paraplejia, corazón, circulación o presión arterial alta, enfisema, asma o úlceras gástricas o duodenales, vesícula billar, próstata, intestinos u órganos sexuales, alcoholismo o drogadicción? 

​¿Le ha sido diagnosticado o está bajo tratamiento de alguno de los siguientes padecimientos: Enfermedades de los huesos, músculos y articulaciones (Osteoporosis, artritis reumatoide, lesiones de los meniscos, deformidades de la columna vertebral y del tórax, lupus, amputaciones, reemplazo articular) ?

¿Se le ha practicado alguna prueba de sangre para detectar síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o alguna enfermedad relacionada con éste?
¿Practica algún deporte, maneja motocicleta o acostumbra a viajar en avión de servicio particular?
¿Ingiere bebidas, alcoholicas, acostumbra a fumar o ha usado algún tipo de droga estupefaciente?
¿Utiliza armas de fuego, maquinaria pesada o de alto riesgo, material peligroso u otros?
¿Realiza alguna actividad relacionada con la producción, distribución o compra - venta de enervantes o estupefacientes?
¿Fuma?
¿Tiene antecedentes penales?

Preguntas sólo para mujeres

¿Ha padecido o padece alguna enfermedad o cirugía un útero, ovarios, vagina o glándulas mamarias?
¿Está embarazada, se le han aplicado cesáreas o ha tenido alguna complicación en algún embarazo?
¿Le han realizado histerectomía?

IV. Referencias personales

Referencia 1

Referencia 2

Referencia 3

V. Otros seguros

¿Está solicitando o ha solicitado un seguro de vida en esta u otra(s), compañía(s), distinto(s), a el(los) que sin costo para usted le hubiere otorgado a su empleador o sea(n) accesorio(s) a la adquisición de un producto o servicio tales como tarjetas de crédito o débito? Si la suma asegurada por tales seguros, vigente a la fecha, no excede en conjunto un millón de pesos puede omitir la respuesta.
¿Ha sido rechazado, extra primado o le han aplicado algún endoso de exclusión en alguna solicitud de seguro de vida o gastos médicos?

VI. Beneficiarios

El plan es heredable y forma parte del patrimonio familiar, ¿En caso de fallecimiento, quienes serían los beneficiarios?

Beneficiario 1

Domicilio *

Misma dirección del contratante

Beneficiario 2

Domicilio *

Misma dirección del contratante

Beneficiario 3

Domicilio *

Misma dirección del contratante

VII. Aportaciones al plan

Aportación domiciliada
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